«Fremtidens hjerterehabilitering» (seminar i regi av RS)

Ressurssenteret for hjerterehabilitering (RS) i helse sørøst inviterte til seminar på LHL-sykehuset Gardermoen. Leder i NFHT var tilstede og merket seg total-fraværet av med-kolleger på deltagerlisten. Finner vi ikke fram til informasjon om slike kompetansehevende seminar, eller er vi ikke interessert?….. Her følger et referat for de som likevel er interessert 🙂

Konferansen ble åpnet med en velkomst av overlege ved LHL sykehuset Jostein Grimsmo, som belyste behovet for den tematikk konferansen setter lys på. Nettverksbygging og erfaringsutveksling vil dessuten fremstå som enda mer nødvendig i tiden framover, sett i lys av de nedskjæringer som fagfeltet i dag erfarer.

Overlege i kardiologi, John Munkehaugen, er første foredragsholder på programmet, og gir oss en rask innføring i tradisjonell behandling av hjertepasienter, definisjoner, statistikk og anbefalinger for behandling.
Han viste videre til at norsk statistikk viser en redusert forekomst av nye hjerteinfarkt, men at det er en subgruppe hvor andelen fortsatt er høy (lav sosioøkonomisk status, og spesielt deriblant kvinner). Og selv om det overordnet er en redusert forekomst av nye tilfeller, er det en økt forekomst av antallet personer som lever med en kronisk hjerte-karlidelse. Dette innebærer ikke bare en belastning for det enkelte individ, men også for samfunnet; der indirekte og direkte kostander er beregnet å utgjøre 130.000,- per hjerteinfarkt inkludert oppfølginger.

 

 

Nytt for anbefalinger i målsetninger for optimal hjertekar (HKS) -oppfølging, er et lavere nivå av ønsket LDL-kolesterol på <1.4 mmol/L.

Uansett; det viser seg å ofte være en dårlig kontroll på risikofaktorer i oppfølgingen av pasientene; hvilket innebærer dårlig sekundærforebyggende effekt (forebygge nye HKS-tilfeller). Dette er noen av funnene som fremkommer i den store norske studien «NOR-COR». Der har for eksempel mer enn halvparten hypertensjon, 6 av 10 har høyt langtidsblodsukker, og ikke alle etterfølger medisineringsinstrukser. Tilsvarende funn ser man også i Europa.
Dette er funn som bør tas til etterretning hos helsefaglige personer; kanskje klarer vi ikke oppnå god forståelse for hvordan man oppnår god kontroll på risikofaktorene, men likeså relevant er hvorvidt vi klarer å gi pasienten tilstrekkelig helsekompetanse (innsikt i og forståelse av eget sykdomsbilde, og forståelse for videre risiko, og hvilke tiltak som kan virke effektivt). Overlegen mener at noe av formidlingssvakheten mellom fagpersoner og pasientgruppe kan tilskrives den sosioøkonomiske forskjellen. Det er beregnet at rundt 66% av risikofaktorer for nytt hjerteinfarkt kan reduseres, og noen av de viktigste prediktorene for nytt hjerteinfarkt, er:

• Dårlig medisinetterlevelse (statiner)
• Fysisk inaktivitet
• Røyking
• Angst og/eller depresjoner

Ovelege Munkehaugens 6 viktigste tips for sekundærforebyggende tiltak:

1. Øke helsekompetanse og motivasjon for endring: 36% av de med nytt hjerteinfarkt har angst eller depresjon og 44% har søvnproblemer, og dette kan i seg selv begrense etterlevelsen av forebyggende tiltak og ikke minst nivå av fysisk aktivitet. I undersøkelser av pasientgruppen, antyder minst halvparten å ha lav motivasjon for endringer og uttrykker redusert sykdomsinnsikt. Videre sier 60% at de ønsker mer oppfølging; spesielt om medisinbruk, kosthold og fysisk aktivitet. Av de som røyker, sier 45% at de er motivert for røykeslutt, men 60% sier at de ikke er tilbudt hjelp.
2. Kommunikasjon mellom sykehus og kommunal helsetjeneste fungerer ikke optimalt, og pasienten vil ofte bli stående på den medisinering de ble utskrevet fra sykehus, uten ny evaluering og justering. Det er helt klart et potensiale for bedring av medikamentell behandling av den enkelte pasient!
3. Det er et behov for å etablere kommunale tverrfaglige hjerterehab-team. Vestfold fremstår som «best i klassen», og har vist å ha bedre kontroll på avgjørende faktorer (som for eksempel punkt 1 og 2).
4. Bedre kommunikasjon og samarbeide mellom fastlegen og sykehuset; redegjøre for ansvarsfordeling og målsetninger for oppfølginger. Fastlegen ønsker også mer informasjon og faglig oppdatering.
5. Opprette og vedlikeholde nasjonale og regionale helseregistré, og sammenligne disse mot anbefalinger. Dette er ikke ment som en evaluering av ulike aktører, men gir mulighet for den enkelte aktør å vurdere sitt tjenestetilbud og evaluere forbedringspotensiale.
6. Vi trenger mer forskning! Spesielt gjelder dette på bivirkninger og etterlevelse av behandling, samt av psykologiske intervensjoner evaluert over lengre tid.

Som utdypende informasjon til sitt bidrag, foreslo overlegen sin artikkel i Legeforeningens Tidsskrift i 2018; «oppfølging etter hjerteinfarkt – er den god nok?»

Neste, ivrige og engasjerte foredragsholder var lege og forsker Øyvind Haugen Lie. Han hadde et brennende engasjert innlegg om trening og hjertehelse, og fra å introdusere betegnelsen av det typiske «idrettshjertet» (stort kammervolum, lav hjertefrekvens og stort slagvolum), og hvilke fordeler trening har for kroppen, tok han deltagerne gjennom en introduksjon av en rekke tilstander hvor trening IKKE bør introduseres.

Først og fremst forbindes fysisk aktivitet med redusert forekomst av nye infarkt og redusert total dødelighet etter et hjerteinfarkt (se for eksempel internasjonale anbefalinger for fysisk aktivitet hos infarktpasienter)

Men en rekke mer og mindre forekommende tilstander forbindes altså med økt dødlighet, enten grunnet funksjonelle eller strukturelle utfordringer i hjertets funksjon. En av de alvorlige diagnoser med full kontraindikasjon for trening, er arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC). Andre diagnoser som raskt ble introdusert, var dilatert kardiomyopati (DCM), koronr-anomaliteter, samt at det trolig var kontraindusert med trening ved diagnoser som mitral prolaps, lang QT-tid, og noen ulike elektrisk/signal-relaterte lidelser. Til NFHT sitt spørsmål om hvorvidt vi må fraråde enhver form for fysisk aktivitet (det ble lite differensiert på trening og fysisk aktivitet i presentasjonen), henviste legen til én referanse så langt. Det kan se ut som at lavintensiv aktivitet over lengre tid kan anbefales, men at høyintensiv aktivitet (>6METS) bør unngås for enhver pris, spesielt for ARVC.

For interesserte kan publikasjonen «Physical Activity in the Prevention and Treatment of Coronary Artery Disease» være spennende å lese mht anbefalinger for fysisk aktivitet og virkningsmekanismer.

Lars Tang, doktor i fysioterapi, var tredje bidragsyter i programmet, og fortalte om hvordan Danmarks hjerterehabiliterings rutiner fungerte. Danmark består av 5 regioner og 98 kommuner, og i 2007 overtok kommunene ansvaret for rehabiliteringen.

Etter 2013 kom det også nye nasjonale retningslinjer for hjerterehab i Danmark og også en rapport om Anbefalinger for tværsektoriell forløp for mennesker med hjertesykdom.

 

 

 

De nasjonale retningslinjer lister følgende viktige fokusområder for pasientens beste:

• Systematisk henvisning
• Håndtering av kjente barrierer for etterlevelse av sekundærforebyggende tiltak
• Fysisk trening
• Pasientutdannelse (økt helsekompetanse)
• Psykososiale intervensjoner
• Røykestopp
• Screening for angst og depresjoner
• Arbeidsfastholdelse
• Kostholdsintervensjon

Danmark har årlige geografiske detaljerte rapporter på hvordan helsetjenesteleverandørene klarer å levere til anbefalinger for hjerterehabilitering. Disse har ikke til hensikt å være «en pekefinger», men å legge til rette for bedret tjenestelevering. Dog sliter Danmark enda med lav etterlevelse og rapporteringsvilje.

Svenske Lena Skytt, sykepleier ved Nyköpings Lasarett presenterte hvilket tilbud hjertepasienter har i Sverige. Hun viste til det internasjonalt høyt anerkjente svenske registeret og kvalitetsindeksen SWEDEheart, som over sin 20 års eksistens periode har vist kraftig forbedring i tjenesteleveransen i store deler av Sverige.

I hennes presentasjon av hvordan fagprofesjoner jobber med pasienten, tegnes det opp et ansvarsbilde av sykepleieren som ligner det leger i Norge har kritisert og fryktet ved innføring av spesialistsykepleiere; en sykepleier som selv beordrer prøver, overvåker disse og justerer medisiner opp og ned etter skjønn. Debatten om slik ansvarstildeling har gått hett i Dagens Medisin i sommer;

-sykepleiere med masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie skal kunne jobbe selvstendig med sykepleiefaglige oppgaver, men at legen skal ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Sykepleierne skal ikke fungere som leger, men samarbeide med dem. – Høie.

I del 2 av seminaret var det en engasjert og energisk overlege fra NTNU; Charlotte Björk Ingull, som tok over. Hun var opptatt av å øke fokuset på behovet for TIDLIG forebygging av fedme, for å gripe utfordringen med økt forekomst av livsstilslidelser. I sin innledning viste hun til mediaomtalen hun tidligere hadde, da de fant at mors fedme under svangerskapet alt har gitt varige effekter hos fosteret, målt i hjertets arbeidskapasitet. Forskerne mener at høye nivå av sukker, insulin og vekstfaktorer påvirker fosterets hjerte, og kan øke risiko for hypertensjon, diabetes-type 2 og også hjerte- karsykdommer senere i livet. Effekten på endret hjertefunksjon måler de alt i 14.fosteruke!

Studier av intervensjoner for barn, viser dessverre dårlig effekt på metabolske indikatorer; en intervensjon med HIIT resulterte i bedre kondis, men absolutt ingen effekt på metabolsk helse – selv ikke etter 12mnd follow up med månedlige konsultasjoner.

En annen ting hun påpekte, var den kritiske grensen av BMI 30, hvoretter samtlige risikomarkører økte betraktelig i forekomst og risikostyrke. Selv en person med gunstig fedme-fenotype (høy BMI men ingen metabolsk forstyrrelse) vil ha en forhøyet risikoprofil i forhold til ikke-fedme. I England har forekomsten av diabetes type 2 hos barn økt med 41% siden 2014 – noe overlegen her mener utelukkende tilskrives økt forekomst av fedme. Minst 60% av denne forekomsten er mulig å forebygge!

Inger Anette Finrud er medisinsk ansvarlig i HelseNorge, og fortalte oss om «framtidens digitale hjertepasient». Pasienten søker mer råd digitalt og har større kunnskap enn før – de vil involveres i spørsmål og avgjørelser om behandling. Hun tegnet et framtidsbilde der pasientene i større grad mottar behandling hjemme med den digitale og instrumentelle utviklingen; bla hemodialyse, og da må også helsekommunikasjonen sikres. Det vil stille krav til datatjenesters sikkerhet – spesielt når helseinfo og time-booking forventes kommunisert gjennom et mobilvennlig digitalt nettverk.

Fordelen med mer digital informasjon og økt tilgang til egne journaler, er at unge i dag ikke husker alt som blir sagt i konsultasjonen, og selv uttrykker ønske om en plattform med samlet helseinformasjon. #minHelse
Slik kan de repetere informasjon, og også informere familie og gi disse økt innsikt og forståelse.

Per i dag anslås det at 100% av spesialisthelsetjenesten er på digitalt journalsystem, men kun 30% av fastlegene og 32% av pleie og omsorgstjenestene.

Før lunsj fikk vi innblikk i fysioterapeut Aina Janson sitt pilotprosjekt i Oppegård kommune, der et spesialtilbud for hjerterehabilitering ble prøvet ut. Prosjektet ble igangsatt i etterkant av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering 2017-2019, og var et ønske om å vurdere tilbud i kommunal regi for hjertepasienter.

Programmet var et treningsprogram med 2 økter per uke etter Ullevålsmodellen, og et tverrfaglig undervisningstilbud. Deltagere ble rekruttert via informasjonsmateriale som ble tilgjengeliggjort på nett, i avis, infoskjermer i kommunale arenaer og brosjyrer. Gjennom prosjektet ble det klart at rekruttering og informasjon om tilbudet var utfordrende, og fastlegene var også vanskelig å engasjere med i et samarbeide.

Av de til nå 19 deltagere som har vært med i prosjektet, er tilbakemeldingene klare: trening ER viktig! Og dessuten var de opptatt av innsikt i egen sykdom, og etterlyste en kontinuitet i oppfølging og vedlikeholdstilbud.

Dette var et tidsavgrenset prosjekt med spesielt tildelte midler, og spørsmålet nå i etterkant, er hvordan dette kan videreføres. Skal det driftes i en fysioterapeutavdeling? I en frisklivssentral? Til hvilke døgntider kan man klare å yte tilbudet (mange pasienter ønsker opprettholde sin arbeidsfunksjon), og hvor i en kommune skal tilbudet geografisk legges for optimal tilrettelegging?

[NFHT representanten måtte dessverre forlate seminaret etter dette bidraget]